Formular raportare reacții adverse

Inițiale pacient:

NR. F.O/REG. CONS *

Sex *

Vârsta *

Data nașterii *

Data apariției reacției *

Durata *

Bifați caracteristica adecvată dacă este cazul:

Reacția adversă a determinat:

decesul pacientului

handicap/incapacitati importante sau durabile

punerea in pericol a vietii pacientului

anomalie/malformatie congenitala

spitalizarea/prelungirea spitalizarii

Descrierea reacției adverse suspectate: *

Medicamentul(ele) (inclusiv vaccinuri) (denumirea comerciala, producator): *

Doza zilnică: *

Cale de administrare *

Lot (pt. Vaccin) *

Seria (pt.medicament) *

Data începerii administrării *

Data opririi administrării *

Pentru ce a/au fost indicat/indicate medicamentul/medicamentul/ele suspectat/suspectate:

Alte medicamente (și automedicație):

Doza zilnică:

Cale de administrare:

De la:

Până la:

Pentru ce a fost indicat:

Tratamentul reacției adverse

Recuperarea după reacția adversă?

Da

Nu

Completă

Da

Nu

Comentați

Sechele

Da

Nu

S-a intrerupt administrarea medicamentului suspectat?

Da

Nu

S-a redus doza?

Da

Nu

Cum a evoluat reactia adversa suspectata?

Reluarea administrarii medicamentului suspectat:

Da

Nu

Alte comentarii (antecedente relevante, alergii, daca pacientul a mai utilizat in antecedente medicamentul suspecat)

Completat de: *

Specialitatea: *

Telefon: *

Data: *

Adresa unității sanitare

Rubrica completata de persoana calificata in farmacovigilenta dupa evaluarea cauzalitatii *